发现结肠息肉如何区分？这11张图你一定要掌握

原创 王宏伟 医学界消化肝病频道 收录于话题 #一探究“镜” 23个

*仅供医学专业人士阅读参考

结肠息肉的7大类型

结肠息肉是指发生于结肠黏膜的各种局限性隆起病变。组织学类型很多，单从息肉外观难以准确判定良恶性，通常需要内镜活检明确诊断。

结肠癌的癌前病变，最常见的是腺瘤，其次为锯齿状息肉（TSA）和无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）等锯齿状病变。另外，Peutz-Jeghers综合征和幼年性息肉等错构瘤性息肉也是低概率的癌前病变。早期发现结肠癌是降低死亡率最有效的方法，结肠镜是最有效的检查方法。所以，准确区分大肠息肉的类型，有利于患者的治疗和预后。

接下来，我们先来看一例病例：

病例简介

患者，女，56岁，行无痛肠镜健康查体。

既往史：无特殊情况。

查体：无特殊情况。

结肠镜检查：距肛37cm降结肠IIa+dep病变，大小约1.0x0.8cm（图1）。

活检病理：管状腺瘤，高级别上皮内瘤变（HGIN）。

图1 肠镜检查结果

白光内镜：距肛37cm降结肠IIa+dep病变，大小约1.0x0.8cm。靛胭脂染色：病变清晰，病变处，腺管成IV型。

ME+NBI：腺管成长管状，微血管结构不顾则，呈网格状结构，凹陷处因WOS沉积表面结构不清晰。ESD病理标本：管状腺瘤，高级别上皮内瘤变/高分化管状腺癌（tub1）。

本病例的患者非常幸运，通过结肠镜体检，发现了息肉，病理提示管状腺瘤，高级别上皮内瘤变/高分化管状腺癌（tub1）。遂行ESD治疗，达到了治愈性切除，患者预后良好。

那么，临床上常见的结肠息肉及结肠息肉综合征有哪些呢？

7大结肠息肉类型

1

腺瘤

1.1 管状腺瘤

最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多发。0.5cm以下的小腺瘤由正常黏膜覆盖，少数表面黏膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。

腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，占全结肠的70％-80%。但随年龄的增长，右半结肠的比例升高。腺瘤癌变率约为10%，内镜下管状腺瘤常见的腺管为ⅢL型（图2、图3），常混有I型腺管。

图2 结肠管状腺瘤，腺管呈III L型

图3 结肠管状腺瘤，腺管呈III L型

1.2 绒毛状腺瘤

较少见，占腺瘤的10％左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。易发部位为直肠、乙状结肠。

绒毛腺瘤，在内镜上多呈大的无茎性隆起，呈红斑状的绒毛状表面纹理，黏液附着的情况比较多。清洗黏液后喷洒靛胭脂时，呈IV型腺管。NBI中，绒毛状腺管内部有线状血管，其边缘有白色清晰的白区。绒毛状腺瘤的癌变率最高，文献报道为30%-50%。

1.3绒毛管状腺瘤

中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的20%-80%（图4）。癌变率居中，为11.9%-22.5%。

图4 结肠绒毛管状腺瘤，腺管呈IV型，高级别内瘤变

1.4家族性腺瘤病（FAP）

患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前。内镜下根据腺瘤的密集程度分轻中重3度（图5）。

图5 FAP结肠多发息肉

家族性腺瘤病癌变率高。诊断本病后如不进行治疗，最少5年，最长20-35年，癌变终将发生。癌变的高峰年龄是40岁左右，有人统计至40岁已有80%的患者发生癌变。

处理原则：

一般主张家族成员自13岁开始进行结肠镜检查，阴性者以后每2-3年复查一次，直至30岁方可除外。若为阳性，诊断确定后一般建议做全结肠切除，回肠肛管吻合。同时应对胃、十二指肠进行内镜检查，尤其是十二指肠乳头附近，发现腺瘤即内镜下切除，并需每2-3年复查一次。

1.5幼年性息肉

多青少年发病，中、老年偶见。内镜所见息肉多单发，约70%。直肠和乙状结肠多见。息肉多有蒂，只有很少小息肉为无蒂型。蒂多细长，不含肌肉成分。息肉多呈直径1-2cm大小的球形，表面光滑或呈结节状，也可有分叶，常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，常易出血（图6）。息肉多达10个以上者称幼年性息肉病。

幼年性息肉和息肉病的处理原则是：遇大出血、肠梗阻、肠套叠时需急诊内镜或手术治疗，设法将息肉切除。若有条件，即使无以上并发症，也可以内镜下高频电切较大的息肉，以防并发症的发生。

图6 结肠幼年性息肉

1.6 Peutz-Jeghers综合征

属常染色体显性遗传性疾病，又称黑斑息肉综合征。其特征为皮肤黏膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑常沉着于口唇、颊黏膜、口周皮肤、手脚掌面的皮肤，为黑褐色。胃肠道息肉分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，散在分布。息肉发现年龄较色素斑晚，一般20岁左右。

结肠镜下Peutz-Jeghers息肉的特点是散在多发常见，少数单发，在一个视野里很少见数枚息肉。息肉的大小差异明显，小的数毫米，大的数厘米。多有蒂或亚蒂，且蒂较粗，蒂内有肌肉成分，少数无蒂。息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶问有深凹的裂沟。质地中等偏软，色泽与周围黏膜相同（图7）。此类息肉属于非肿瘤性息肉，但有少数可发生癌变。

图7 Peutz-Jeghers 息肉

处理原则：同幼年性息肉的治疗，主要是治疗和预防并发症。本病生存情况明显低于一般人群。除死于出血、梗阻等并发症外，30岁以后还可死于伴发的不同部位恶性肿瘤（比一般人群高9倍）。

2

增生性息肉（HP）

左侧结肠和直肠常见，病变大小